FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV) OU BEBÊ DE PROVETA

INDICAÇÕES

  1. A fertilização in vitro (FIV) foi desenvolvida inicialmente para casais cujas mulheres são portadoras de problemas nas trompas (tubas uterinas), como sequela de infecção tubária (doença inflamatória pélvica), ou de extração cirúrgica de tumores, ou de gravidezes nas trompas, ou ainda por terem realizado laqueadura sem chances de reversão desta cirurgia. Outras indicações incluem endometriose, alterações no sêmen, infertilidade sem causa aparente e idade materna avançada. Na primeira consulta serão solicitados os seguintes exames:
    1. Espermograma e espermocultura com antibiograma
    2. Avaliação do útero, trompas e ovários através de ultrassonografia transvaginal, videohisteroscopia e/ou histerossalpingografia
    3. Exames de laboratório: sorologia de HIV, sorologia HTLV, hepatite B (HBsAg e anti HBC), hepatite C (anti HCV) e sífilis (VDRL e FTA-ABS), Chlamydia (IgG e IgM), tipagem sanguínea (ABO e Rh) do casal e um hemograma da mulher.
    4. Avaliação Hormonal da mulher
    5. Outros exames, a critério clínico, poderão ser pedidos

Indução Ovariana

     A paciente deverá vir para uma ultrassonografia (avaliar ovários e útero) assim que menstruar (até o terceiro dia da menstruação), devendo comunicar este evento para que seja agendado um horário confortável. No mesmo dia da ultrassonografia, também poderão ser solicitadas dosagens hormonais.

     A estimulação ovariana ocorre através de doses diárias de medicamentos que são administrados por via subcutânea. Esta administração poderá ser feita pela própria paciente, seu esposo ou farmácia, sempre seguindo as orientações indicadas.

     Durante esta fase, que poderá durar aproximadamente 12 dias, ocorrerão monitorizações do crescimento folicular por ultrassonografia e dosagens hormonais em períodos indicados.

     Na fase final da estimulação, será marcada, de acordo com os resultados ultrassonográficos e hormonais, a coleta dos óvulos. Neste dia será feito uma última medicação para maturação final dos óvulos.

Sintomas

     Durante a fase de estimulação poderão ocorrer: cefaleia, náuseas, distensão abdominal, irritabilidade, sensibilidade mamária, sudorese; estes sintomas estão relacionados aos hormônios, porém são raros e transitórios.

     Quanto à dieta não há restrições, mas é aconselhável uma dieta balanceada com uma maior ingesta de proteínas. Atividade sexual também está liberada.

Coleta de Óvulos

     A coleta de óvulos é um procedimento simples e rápido, com duração de aproximadamente 15 minutos, realizada sob sedação anestésica, no centro cirúrgico, acompanhada de um anestesista. A paciente deverá ser colocada em posição ginecológica e a punção dos folículos deverá ocorrer com auxílio de ultrassonografia por via vaginal. Os folículos coletados deverão seguir imediatamente para o Laboratório de Embriologia, que fará a avaliação dos óvulos para posterior fertilização. Após a punção ovariana, a paciente será transferida a um local adequado para uma recuperação rápida, sob a observação da equipe de enfermagem e anestesia, onde receberá um desjejum após reestabelecidas suas atividades.

     Neste mesmo dia será realizada a coleta do sêmen para se proceder, então, a fertilização dos óvulos.

FERTILIZAÇÃO DOS ÓVULOS

     Os óvulos, encontrados no líquido folicular, pelo laboratório serão separados em recipientes previamente identificados. Então serão deixados, por algumas horas, em estufa de CO2, à temperatura, umidade, osmolaridade e pH constantes, para que se complete a maturação. Neste intervalo, o marido será orientado a realizar coleta de uma amostra de sêmen a qual será processada e preparada para fertilização. Cada óvulo será inseminado (fertilizado in vitro) com, aproximadamente, cem mil espermatozóides capacitados ou injetado com apenas 1 espermatozóide (técnica denominada ICSI), no caso de alterações masculinas graves.

CONFIRMAÇÃO DA FERTILIZAÇÃO

     Vinte e quatro horas após a aspiração folicular, os óvulos serão observados ao microscópio para confirmar a fertilização

IIV1
Espermatozóides capacitados aderidos à zona pelúcida do óvulo.
IIV2
Óvulo fertilizado 24 horas após o encontro com os espermatozóides capacitados

     Três dias após a aspiração folicular, os embriões deverão ter entre seis e oito células.

     É importante que você siga as orientações abaixo para este procedimento:

  • Jejum oral (líquidos e sólidos) de 6 horas antes do procedimento;
  • Apresente-se 30 minutos antes do horário marcado para leitura e assinatura dos termos de consentimento ;
  • Vista roupas leves e confortáveis; ·.
  • Não use próteses bucais ou lentes de contato;
  • Não use perfumes;
  • Não use cremes ou cosméticos;

 

Sintomas

     No dia da coleta dos óvulos, as pacientes poderão ficar sonolentas, apresentar pequeno sangramento, incômodo no baixo-ventre, distensão abdominal; nestes casos a paciente deverá entrar em contato. É aconselhável permanecer em repouso relativo neste dia, evitando esforço físico e manter dieta leve.

Transferência de Embriões

     O desenvolvimento embrionário é monitorado pela equipe de embriologia, que o registrará em ficha própria do laboratório. Tal evolução será comunicada a paciente. A transferência dos embriões deverá ocorrer entre 2 a 5 dias após a coleta dos óvulos, de acordo com o desenvolvimento embrionário. Este procedimento será agendado junto aos embriologistas.

TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES

     A transferência de embriões é feita no mesmo ambiente estéril da aspiração folicular, porém, por se tratar de processo indolor, não necessita de sedação

     Nesta ocasião não há necessidade de jejum. Será utilizada ultrassonografia abdominal, necessitando haver bexiga cheia para melhor visualização do útero a fim de deixá-lo reto facilitando a passagem do cateter de transferência. Estando a mulher em posição ginecológica, sob visualização do colo do útero (usando espéculo), é realizada uma limpeza vaginal usando soro fisiológico e gaze. O cateter é carregado com os embriões a serem transferidos, que são, em geral, dois. Este cateter é então introduzido pelo canal cervical indo até o meio da cavidade uterina, aonde serão depositados o (s) embrião ( ões).

IIV3
Embrião 72 horas apresentando 8 células
IIV4
Momento da transferência embrionária

     Após 9-12 dias da transferência realiza-se um teste de gravidez no sangue, o beta-hCG quantitativo. Ficar em repouso por longos períodos após a transferência, não melhora os resultados. As únicas recomendações são: evitar esforços fora do normal e evitar atividade sexual por 3 dias. O esforço realizado ao urinar e/ou evacuar não tem a capacidade de expelir os embriões da cavidade uterina.

     Após o término a paciente deverá permanecer em repouso por um curto intervalo de tempo, sendo liberada a seguir. A paciente nesta data deverá permanecer em repouso relativo por 24 horas.

     Ressaltamos que o número de embriões a serem transferidos obedece a uma resolução do CFM e depende da idade da paciente.

     A paciente realizará o exame de Beta hcg em data estipulada. A paciente será orientada quanto aos próximos passos até o momento em que será marcado um ultrassom para confirmação da gestação. Dosagens hormonais poderão ser solicitadas para acompanhar a evolução da gestação.

     É importante que você siga as orientações abaixo para este procedimento:

  • Evitar a prática exercícios físicos com impacto ou esforços;
  • Evitar o consumo de bebidas alcóolicas;
  • Manter abstinência sexual por 3 dias após a transferência;
  • Evitar estresse e irritação;
  • Não tomar nenhum tipo de medicação sem prévia autorização médica;
  • No dia da transferência, aconselhamos repouso relativo de 24 horas.

INSEMINAÇÃO INTRAUTERINA

A Inseminação intrauterina (IIU) ou inseminação artificial (AI) refere-se à injeção de esperma na cavidade uterina através do colo do útero em ou em torno do momento da ovulação para melhorar as chances de gravidez. A Inseminação artificial é útil em casos de infertilidade inexplicada, infertilidade por fator masculino, problemas de ejaculação precoce e para as mulheres homoafetivas ou solteiras desejando gravidez.https://i.ytimg.com/vi/I7-yI-bK2Yo/hqdefault.jpg

     Em casos de infertilidade masculina onde a contagem ou a motilidade é baixa, a IUI é uma opção de tratamento eficaz. Embora não comumente usado mais, a inseminação intracervical (ICI) é também uma opção de tratamento para os casos de infertilidade inexplicada ou fator masculino leve. Esta abordagem já não é preferencial porque taxas de gravidez maiores podem ser obtidas com tratamento de IUI comparado a ICI. Em caso de falhas de tratamentos com IUI ou em casos de fator masculino grave, a fertilização in vitro (FIV) com ou sem injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) é a opção de tratamento preferencial.

     Os procedimentos de inseminação artificial envolvem a coleta de esperma no consultório ou clínica de reprodução seguido de preparação do esperma no laboratório de embriologia.São usados meios de cultura estéril contendo antibióticos e lavagens para eliminar quaisquer bactérias, detritos, prostaglandinas e proteínas do esperma. Após esta etapa de lavagem, a técnica de swim-up é comumente usada para o preparo final do semen para injeção dentro do útero. O procedimento de inseminação artificial é relativamente indolor e envolve a colocação do espéculo na vagina para visualizar o colo do útero, seguido pela introdução de um cateter estéril de IUI através do colo do útero e na cavidade uterina, com injeção de esperma. Os pacientes geralmente são aconselhados a descansar por 10-15 minutos e depois podem retomar as atividades regulares. Suplementação de progesterona geralmente é iniciada após IUI e continuada até o fim do terceiro mes de gestação, ou suspensa se o teste de gravidez for negativo( realizado duas semanas após a inseminaçào).

     As taxas de sucesso são mais elevadas na presença de parâmetros de esperma normais e diminui dependendo da gravidade da contagem de esperma, motilidade e morfologia (Morfologia do esperma ≥04% é considerada normal). Em casos de baixa morfologia, a fertilização in vitro-ICSI torna-se uma opção melhor com maiores taxas de gravidez.

     A inseminação artificial pode ser combinada com drogas como o citrato de clomifeno ( Indux, Serophene ou Clomid) ou gonadotrofinas injetáveis (Gonal F, Puregon, Menopur, Fostimon, Bravelle). A IUI é normalmente realizada entre 34 a 42 horas após a injeção de Hcg ( Ovidrel ou Choriomon). Embora não haja nenhum limite no número de ciclos de inseminação que um casal pode fazer, de 3-6 ciclos de tratamento podem ser indicados até passar para uma opção de tratamento mais agressiva, tal como fertilização in vitro. Em alguns casos, esta duração pode ser menor dependendo de fatores adicionais, tais como baixa reserva ovariana, baixa contagem de esperma, motilidade e morfologia ou má resposta ao tratamento.

INDUÇÃO DA OVULAÇÃO

ESTIMULAÇÃO OVARIANA

     A estimulação ovariana é o desenvolvimento e a maturação dos folículos (óvulos) usando medicamentos de fertilidade. O objetivo da estimulação ovariana é tratar pacientes com problemas de ovulação ou estimular vários óvulos a amadurecer. Também é chamado de indução de ovulação (maturação de um folículo) ou superovulação (desenvolvimento de múltiplos folículos).

     A estimulação ovariana pode ser realizada usando uma medicação chamada citrato de clomifeno ( Indux, Serophene ou Clomid). Esta medicação oral atua como um hormônio estrógeno falso ao nível do hipotálamo e ocupa o receptor do estrogênio. Quando o receptor do estrogenio é ocupado, mais hormônio (GnRH) liberador de gonadotropina é liberado, o que então estimula a produção do hormônio folículo estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) da glândula pituitária, os hormônios que estimulam os folículos e a ovulação. O resultado final é mais liberação pulsátil de FSH e LH que resultam em ovulação ou superovulação.

     O citrato de clomifeno é tomado por via oral durante cinco dias, começando no terceiro ou quinto dia na dose de 50 a 100 mg diariamente. A dose pode ser aumentada até 250mg diariamente se a ovulação não é observada. Uma vez que a ovulação é realizada com uma determinada dose, o aumento da mesma não aumenta as taxas de gravidez. O citrato de clomifeno pode ser usado em mulheres que têm ciclos irregulares para induzir a ovulação ou com a finalidade de superovulação naquelas com ciclos regulares.

     As gonadotrofinas incluem o FSH e o LH, que podem ser usado juntos ou em momentos diferentes durante a estimulação ovariana. O FSH desenvolve os folículos e o LH permite a maturação final e a ovulação. Podem ser usados medicamentos na forma de injeções subcutâneas que atuam diretamente sobre os ovários. O FSH e o LH podem ser usados para a indução da ovulação ou com a finalidade de superovulação. Eles são rotineiramente usados durante ciclos de fertilização in vitro (FIV) para induzir a superovulação. Dois tipos diferentes de gonadotrofinas estão disponíveis no mercado, que incluem gonadotrofinas humanas (hMG – Fostimon, Menopur e Bravelle) derivadas de mulheres na menopausa; e FSH recombinante (Gonal-F ou Puregon) e o LH recombinante (Luveris), que são geneticamente modificados.